日本語で受けられる海外のメンタル相談機関・窓口リスト　掲載の為のアンケート　

以下の欄に記入をお願いします。

＊相談機関リストは日本語版と英語版がありますので記入の際は日本語・英語併記でお願いします。

名　称　
(日本語)
(英語)

住　所　
電　話　　
FAX
Email
ホームページ
診療時間等

アンケート（該当するもの全てに〇をつけてください。お答えは日本語、英語併記でお願いします）　　
(1)相談方法
（　） 面談 （　）電話（　）E-MAIL（　）FAX
（　）その他　詳しくお書きください。例：Skype、Zoom、Lineなど…

(2)対象年齢層

（　）成人（　）青少年（　）子ども　　

(3)性別

（　）男女問わず

（　）男性のみ（　）女性のみ　

(4)カウンセリング料についてお差支えのない範囲で教えてください。
（現地通貨表記で保険〈海外・国内〉診療の有無等。日本語、英語併記でお願いします）

(5)相談の内容（日本語、英語併記でお願いします）　　
（　）異文化適応等のカウンセリング　multicultural adaptation
（　）教育カウンセリング　education
（　）家族問題　family problems
（　）帰国者の不適応　maladaptation of returnee
（　）発達についての相談（その内容について詳しくお書きください　Please state specific field:）
（　）その他（その内容について詳しくお書きください　Please state specific field:)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　

(6)カウンセリングを担当される先生 （日本語・英語併記でお願いします）
(お名前）
(資格）
(name)　
(Qualification)

(7)貴機関において過去に邦人からのメンタル相談を受けたことがありますか？
（　）　ある （　）ない　
■クライアントの滞在理由（　）赴任（　）留学（　）永住（　）旅行

* 本リストには掲載しませんが、ご参考までに昨年の邦人相談件数をお知らせください
　 （　）件　＜同一人物よりの継続件数＆面会以外の電話やメールなどでの相談件数も含む＞

(8)このリストは主に赴任家族や留学生に無償でＨＰ・冊子などで公開するものですが、貴機関をリストに掲載しても宜しいですか？
（　）はい 　（　）いいえ

掲載する情報について
・住所
（　）公開してもよい（　）公開しない
・電話
（　）公開してもよい（　）公開しない
・FAX
（　）公開してもよい（　）公開しない
・メールアドレス
（　）公開してもよい（　）公開しない
・担当者
（　）公開してもよい（　）公開しない
・カウンセリング料
（　）公開してもよい（　）公開しない

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