以下のアンケートは Group With作成の「日本語で受けられる海外のメンタル相談機関」リストに掲載するために、各機関にお送りしたものです。ご回答を基にリストを作成し、以後毎年一回、掲載内容を確認するための調査を続け更新しています。

日本語で受けられる海外メンタル相談機関・窓口リスト 調査アンケート 
 
名 称 
住 所 
電 話  
FAX  
E-mail
H P
診療時間等
 
 
アンケート(該当するもの全てに○をつけてください)  
 
(1)相談方法  
( )面談          ( )電話          ( )E-MAIL        
( )FAX                        ( )Skype
 
(2)対象年齢       
( )成人          ( )青少年        ( )子ども  
 
(3)性別 
( )男女問わず     ( )男性のみ       ( )女性のみ 
 
(4)カウンセリング料についてお差支えのない範囲で教えてください。
(現地通貨表記で保険〈海外・国内〉診療の有無等)"
 
(5)相談の内容(日本語、英語併記でお願いします)  
( )異文化適応等のカウンセリング multicultural adaptation   
( )教育カウンセリング education"
( )家族問題 family problems ( )帰国者の不適応 maladaptation  of returnee
( )発達についての相談 [その内容 Please state specific field:
( )その他 [その内容 Please state specific field


(6)カウンセリングを担当される先生方のお名前を全てお書きください。 (日本語・英語併記でお願いします)
   お名前資格  Qualification
      〔日本語〕
      〔英語〕
 
(7)貴機関において過去に邦人からのメンタル相談を受けたことがありますか?
(  )ある   (  )ない
  
■クライアントの滞在理由 ( ) 赴任  ( ) 留学   ( ) 永住  ( ) 旅行
 
本リストには掲載しませんが、ご参考までに昨年の邦人相談件数をお知らせください   (   )件
 (同一人物よりの継続件数&面会以外の電話やメールなどでの相談件数も含む)
 
 
(8)このリストは主に赴任家族や留学生に無償でHP・冊子などで公開するものですが、貴機関をリストに掲載しても宜しいですか?
( )はい   ( )いいえ 
 
掲載する情報について 
・住所
( )公開してもよい( )公開しない
・電話
( )公開してもよい( )公開しない
・FAX
( )公開してもよい( )公開しない
・メールアドレス
( )公開してもよい( )公開しない
・担当者
( )公開してもよい( )公開しない
・カウンセリング料
( )公開してもよい( )公開しない